טופס תצהיר נפשות

מס' צרכן*

מס' הנכס*

פרטי המחזיק בנכס:

שם פרטי*


שם משפחה*


כתובת הנכס*

פרטי הצרכן:

שם פרטי*


שם משפחה*


טלפון לבירורים*


טלפון נייד


כתובת דוא''ל


מס' הנפשות המתגוררות דרך קבע בנכס*

מס' הנפשות שנקבעה לגביהם נכות רפואית או זכאות לגמלת ניידות או קצבה לשירותים מיוחדים

הצהרה

שם משפחה ושם פרטי*


ת.ז*

מצהיר בזאת כי כל הפרטים דלעיל נכונים

חתימה (אנא חתמו מטה בטופס הדיגיטלי)

תאריך*

להצהרה זו מצורפים המסמכים הבאים:

תצלום תעודת זהות + ספח של המתגוררים בנכס (לילדים עד גיל 18 ,ניתן לשלוח תצלום ספח של ההורים)*

תצלום חוזה שכירות מול בעל הנכס (בהנחה ומדובר בשכירות)

צרכן המתגורר ביחידת דיור שלא בכתובת הרשומה בספח ת.ז, ימציא את שני האישורים הבאים:

אישור ספק המים המספק בכתובת הרשומה בת.ז, הממוען לספק המים הנוכחי, כי הצרכן או מי מאלה שהוא הצהיר לגביהם, אינו רשום כזכאי לכמות מוכרת אצלו (ניתן להשיג טופס זה אצל מזכיר היישוב).


מסמך המאמת, את כתובת מגוריו בה הוא מעוניין לקבל זכאות לכמות מוכרת (יראו כ "מסמך מאמת" -
חוזה שכירות בכתובת מגוריו או תשלום חשבון ארנונה על שמו בכתובת מגוריו. ספק המים, רשאי להכיר
לפי שיקול דעתו ולפי העניין ב"מסמכים מאמתים" מסוגים נוספים).

צילום דרכון ואישור שהייה כדין. אחד מאלה לפי בחירתו: תצהיר מאומת לגבי מקום מגוריו, או ספח תעודת זהות של בעל ההיתר להעסקתו, המעיד כי בין היתר להעסקתו מתגורר באותו הנכס.

Δ